Screeninglog

Instruktioner

Patientens initialer 

Ange första bokstaven i för- och efternamn. Samtliga personer som uppfyller alla inklusionskriterier ska dokumenteras med initialer.

Screeningbesök                       

Ange datum då personen screenats för eventuellt studiedeltagande.

Patienten lämplig

Kryssa i om personen kan anses uppfylla inklusionskriterierna. 

 

Syfte med screeninglog

Listan nedan kommer att visa hur många personer det finns med lämplig bakgrund eller diagnos.

Informationen används för att ge allmän kunskap kring studiens inklusions-/exklusionskriterier och även för framtida studier.

En lista arkiveras för att dokumentera personer som ingick i urvalet för studien (ICH E6(R2) GCP, sektion 8.3.20).

Krav finns på att upprätthålla en lista över samtliga forskningspersoner som enrollerats i studien (ISO 14155:2011, 6.5.2 Subject identification log)

 

Behandlande kliniks namn
Patientens initialer
Datum
Ogiltigt värde, datum måste ha formatet: yyyy-mm-dd
Inklusionskriterier
Exklusionskriterier